Décès d’un collégien après une vaccination anti-HPV : à qui la faute ?

Le 5 mars dernier, un médecin a été mis en examen pour homicide involontaire, suite au décès en 2023 d’un collégien ayant fait un malaise et une chute mortelle quelques minutes après avoir reçu un vaccin contre le papillomavirus (HPV). Est-il possible de surveiller l’état de santé de tous les élèves après une vaccination de masse en milieu scolaire ? Faut-il interdire cette pratique ? Ce médecin est-il le seul responsable de ce décès ? La vaccination anti-HPV est-elle suffisamment sûre pour être administrée en masse à des adolescents ?

◆ Un malaise aux conséquences dramatiques

Le 19 octobre 2023, dans le cadre de la campagne nationale de vaccination contre le papillomavirus dans les collèges, un adolescent de Loire-Atlantique reçoit une injection de Gardasil, mais est victime d’un malaise une quinzaine de minutes après. Malheureusement, ce malaise aura des conséquences dramatiques, puisque le jeune garçon fera une chute et décédera quelques jours plus tard d’un traumatisme crânien.

⇒ Lire notre article du 31/10/2023 :

◆ « Une faute médicale », selon le juge d’instruction

Le 5 mars dernier, le médecin faisant partie de l’équipe médicale chargée de réaliser la séance de vaccination au sein de l’établissement scolaire a été mis en examen pour homicide involontaire. Il aurait, selon les propos du juge d’instruction rapportés par ici Loire Océan, commis « une faute médicale », en ne prenant pas suffisamment conscience de la gravité de la situation et en n’agissant pas en conséquence.

En 2023, quelques semaines après ce drame, une enquête administrative de l’agence régionale de santé des Pays de la Loire avait cependant conclu à l’absence de « dysfonctionnement sur l’organisation de la campagne de vaccination ». L’ARS avait toutefois émis des « préconisations », « afin d’améliorer encore les conditions de mise en œuvre de cette campagne ». Nos confrères d’ici Loire Océan précisent que « le rôle des uns et des autres » devait notamment être « clarifié » et que « le risque de stress post-vaccination » devait faire l’objet d’une « prévention particulière ».

◆ Des « conditions inadaptées » à la vaccination de masse

Au moment des faits, et aujourd’hui encore, plusieurs associations et collectifs de soignants, de parents, de victimes d’accidents vaccinaux et de citoyens, réunis sous la bannière Les Collectifs Unis, réclament l’arrêt définitif des vaccinations de masse en milieu scolaire, « en raison des conditions inadaptées pour la santé et la sécurité des enfants et adolescents », précisent-ils dans un communiqué.

En effet, comment assurer la surveillance post-vaccinale de dizaines d’élèves vaccinés en même temps dans un même établissement ? Avec quels moyens humains et logistiques ? Faut-il tous les garder couchés dans une salle pour vérifier qu’ils ne font pas de malaise après injection et pendant combien de temps ?

◆ Le risque individuel de chaque adolescent a-t-il été évalué ?

Dans un autre communiqué, l’association d’Entraide aux malades de myofasciite à macrophages (E3M), qui avait demandé dès avril 2023 un moratoire sur la vaccination anti-HPV dans les collèges, s’interroge quant à elle sur « le risque que [le médecin mis en examen] soit pris comme bouc émissaire », alors que ce drame devrait plutôt « être analysé sous un triple prisme : la faute individuelle, la responsabilité de l’État, et la responsabilité de MSD, fabricant du Gardasil ».

Concernant la faute humaine, E3M estime qu’elle ne devrait pas être envisagée uniquement sous l’angle de la surveillance post-vaccinale, mais également sous celui de « l’analyse du risque préalable à toute injection ». Même dans le cadre d’une campagne organisée, ce risque doit être évalué individuellement par le praticien pour chaque patient, comme l’a récemment rappelé un arrêt de la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE) concernant les vaccinations contre le Covid.

◆ Quid de la responsabilité de l’État et du fabricant ?

De cela découle la responsabilité de l’État dans le fait d’instaurer des « vaccinations en série, encore plus dans un lieu destiné à l’éducation, avec de surcroît une forte médiatisation », et ce sans passer par l’avis du médecin traitant, pourtant seul à connaître son patient et donc à même d’évaluer « les éventuelles contre-indications qui lui sont spécifiques ».

Enfin, E3M revient sur les risques inhérents au Gardasil 9, trop rapidement évacués, selon elle, par l’ARS des Pays de la Loire dans les jours qui ont suivi l’accident. L’agence de santé avait en effet très vite communiqué sur le fait que le malaise de l’adolescent était « sans lien avec le produit vaccinal ou avec un défaut de qualité du vaccin ». « De quel élément d’analyse disposait-elle [pour conclure cela] ? » se demande l’association.

◆ 71 cas de malaise et syncope sur un an et demi, dont 23 graves

Cette mise hors de cause du produit est en effet étonnante. Dans le dernier rapport d’enquête de pharmacovigilance sur le Gardasil 9, qui recense les cas de « manifestations post-vaccinales indésirables » (MAPI) notifiés sur la période allant du 1^er janvier 2023 au 30 juin 2024, on trouve pourtant 71 cas de « malaise, syncope, perte de connaissance », dont 23 graves. Et, parmi ceux-ci, le cas tragique du collégien décédé.

N’y a-t-il vraiment aucun lien avec le vaccin ? Ne s’agit-il à chaque fois que de « stress provoqué par la vaccination », comme le suggère l’ARS ?

◆ Les affections du système nerveux : l’effet indésirable grave le plus fréquent du Gardasil

En 2023, un autre rapport sur la pharmacovigilance du Gardasil mentionnait les affections du système nerveux comme étant les effets indésirables graves (EIG) les plus fréquemment notifiés (44 % des EIG). Dans cette catégorie se trouvaient notamment « des syncopes/pré-syncopes/malaises, parfois accompagnées de convulsions ou de mouvements tonico-cloniques, survenues immédiatement après l’injection ». Jamais ces EIG ne sont mis en lien avec un éventuel stress post-vaccinal…

◆ E3M demande toute la transparence sur ce dossier

E3M rappelle que le procureur de la République de Nantes avait annoncé en 2023 que « des investigations [allaient] être menées quant à l’origine du malaise » du jeune garçon. Une expertise médicale avait d’ailleurs été demandée. De son côté, le ministre de la Santé de l’époque, Aurélien Rousseau, s’était engagé à ce que tout soit « examiné et rendu public ». Or, à ce jour, « le compte-rendu de l’expertise n’a pas été rendu public », regrette l’association, qui demande « toute la transparence sur ce drame ».

◆ Et bientôt, la vaccination contre les méningocoques dans les collèges

Une transparence d’autant plus nécessaire, selon E3M, que « la campagne de vaccination dans les collèges non seulement se poursuit, mais pourrait à terme être élargie à la vaccination contre les méningocoques ».

Avec la promulgation de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la Sécurité sociale pour 2025, c’est même une certitude. En effet, suite à un amendement déposé par le gouvernement, l’article 65 de cette loi modifie à deux endroits le Code de la Sécurité sociale (aux articles L. 160-14 et L.162-38-1), afin qu’à la campagne nationale de vaccination contre les infections à papillomavirus humains (HPV) organisée dans les établissements scolaires s’ajoute dorénavant la vaccination contre « les infections invasives à méningocoques », remboursée à 100 % par l’Assurance maladie.

Article par Alexandra Joutel

⇒ Pour aller plus loin, lire notre article « Gardasil, le scandale continue ! » paru dans le numéro 145 du magazine Nexus (mars-avril 2023) disponible dans notre boutique en ligne :

⇒ Lire également les articles de notre dossier de 2018 sur le Gardasil disponibles en accès libre :

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